Портальная гипертензия при циррозе печени: симптомы болезни, диагностика и лечение, прогноз исхода заболевания

Портальная гипертензия при циррозе печени: симптомы

Портальный цирроз печени – наиболее часто встречающаяся форма атрофии этого органа. Характеризуется поражением воротной вены и развитием симптомов, характерные для гипертензии. Заболевают преимущественно лица мужского пола в возрасте после 40 лет на фоне злоупотребления алкогольными напитками.

Что собой представляет заболевание

Портальный цирроз печени – наиболее распространенная форма атрофии печени. По мере прогрессирования патологии здоровая ткань постепенно замещается на фиброзную. Болезнь развивается на фоне злоупотребления спиртными напитками или некачественного питания. Болезни подвержены лица, переболевшие синдромом Боткина или гепатитом А.

Цирроз называется алкогольным, потому что патологические процессы часто развиваются у мужчин, злоупотребляющих спиртным. Заболевание имеет необратимое течение с высокой степенью летальности. Дистрофия печени отрицательно сказывается на работе всего организма.

Портальная гипертензия при циррозе развивается из-за патологического и прогрессирующего увеличения фиброзной ткани. Венозный сосуд при этом постепенно смещается. Развитие портальной гипертензии при циррозе печени приводит к резкому нарушению функционирования воротной вены. Передавливание сосудов вызывает медленную гибель печени. Этим и объясняется характерная симптоматика заболевания.

Прогноз срока жизни

Болезнь характеризуется длительным течением с периодами обострения. При своевременной диагностике прогноз благоприятный. Продолжительность жизни при циррозе, при условии ранней диагностики и адекватном лечении составляет 10 лет и больше.

Развитие асцита резко сокращает длительность жизни. Максимальная выживаемость пациентов – 2 года. Пациент может погибнуть как от комы, так и от сопутствующих патологий, не связанных с циррозом.

Осложнения

В результате развития атрофии печени существует риск развития таких болезней:

  1. Пищеводные и желудочные кровотечения. Они являются наиболее опасным осложнением, приводящим к смерти.
  2. Кровотечения из носа, десен, у женщин – из матки.
  3. Эрозии желудка, пищевода и кишечника.
  4. Рак печени.
  5. Закупорка портального сосуда.
  6. Асцит.
  7. Грыжи (бедренные, паховые, пупочные).
  8. Поражение мозга.
  9. Недостаточность печени.
  10. Отравление ядами, образующимися на фоне распада белков крови.

Симптомы

Признаки синдрома портальной гипертензии порой трудно различаются от самого цирроза. Определить развитие патологии можно в ходе обследования. Большое значение имеет сравнение макропрепаратов и микропрепаратов портального цирроза печени. Главные симптомы болезни такие.

  1. Скопление большого количества жидкости в брюшной полости (асцит).
  2. Появление варикозно измененных сосудов в кишечнике и других областях пищеварительного тракта.
  3. Увеличение селезенки.
  4. Патологии состава крови.
  5. Появление язв и эрозий на слизистой желудка.
  6. Различные диспептические явления.

Виды, стадии

Портальный цирроз печени проходит четыре стадии формирования.

  1. На начальной стадии развиваются незначительные изменения функций печеночной ткани.
  2. При компенсированной (умеренной) стадии расширяются пищеводные вены.
  3. При выраженной, или декомпенсированной стадии у больного развивается выраженный асцит. Селезенка постепенно увеличивается.
  4. На стадии геморрагий происходят многочисленные разрывы сосудов пищевода, желудка, прямого кишечника. Развивается недостаточность печени, перитонит.

Источник: https://gipertenziya.com/stepeni/portalnaya-gipertenziya-pri-tsirroze-pecheni.html

Портальная гипертензия

Под портальной гипертензией (портальной гипертонией) понимается патологический симптомокомплекс, обусловленный повышением гидростатического давления в русле воротной вены и связанный с нарушением венозного кровотока различной этиологии и локализации (на уровне капилляров или крупных вен портального бассейна, печеночных вен, нижней полой вены). Портальная гипертензия может осложнять течение многих заболеваний в гастроэнтерологии, сосудистой хирургии, кардиологии, гематологии.

Причины портальной гипертензии

Этиологические факторы, приводящие к развитию портальной гипертензии, многообразны. Ведущей причиной выступает массивное повреждение печеночной паренхимы вследствие заболеваний печени: острых и хронических гепатитов, цирроза, опухолей печени, паразитарных инфекций (шистосоматоза).

Портальная гипертензия может развиваться при патологии, обусловленной вне- или внутрипеченочным холестазом, вторичном билиарном циррозе печени, первичном билиарном циррозе печени, опухолях холедоха и печеночного желчного протока, желчнокаменной болезни, раке головки поджелудочной железы, интраоперационном повреждении или перевязке желчных протоков.

Определенную роль играет токсическое поражение печени при отравлениях гепатотропными ядами (лекарствами, грибами и др.).

К развитию портальной гипертензии может приводить тромбоз, врожденная атрезия, опухолевое сдавление или стеноз портальной вены; тромбоз печеночных вен при синдроме Бадда-Киари; повышение давления в правых отделах сердца при рестриктивной кардиомиопатии, констриктивном перикардите. В некоторых случаях развитие портальной гипертензии может быть связано с критическими состояниями при операциях, травмах, обширных ожогах, ДВС-синдроме, сепсисе.

Непосредственными разрешающими факторами, дающими толчок к развитию клинической картины портальной гипертензии, нередко выступают инфекции, желудочно-кишечные кровотечения, массивная терапия транквилизаторами, диуретиками, злоупотребление алкоголем, избыток животных белков в пище, операции.

В зависимости от распространенности зоны повышенного кровяного давления в портальном русле различают тотальную (охватывающую всю сосудистую сеть портальной системы) и сегментарную портальную гипертензию (ограниченную нарушением кровотока по селезеночной вене с сохранением нормального кровотока и давления в воротной и брыжеечных венах).

По локализации венозного блока выделяют предпеченочную, внутрипеченочную, постпеченочную и смешанную портальную гипертензию. Различные формы портальной гипертензии имеют свои причины возникновения. Так, развитие предпеченочной портальной гипертензии (3-4 %) связано с нарушением кровотока в портальной и селезеночных венах вследствие их тромбоза, стеноза, сдавления и т. д.

В структуре внутрипеченочной портальной гипертензии (85-90 %) различают пресинусоидальный, синусоидальный и постсинусоидальный блок.

В первом случае препятствие на пути внутрипеченочного кровотока возникает перед капиллярами-синусоидами (встречается при саркоидозе, шистосомозе, альвеококкозе, циррозе, поликистозе, опухолях, узелковой трансформации печени); во втором – в самих печеночных синусоидах (причины — опухоли, гепатиты, цирроз печени); в третьем – за пределами печеночных синусоидов (развивается при алкогольной болезни печени, фиброзе, циррозе, веноокклюзионной болезни печени).

Постпеченочная портальная гипертензия (10-12%) бывает обусловлена синдромом Бадда-Киари, констриктивным перикардитом, тромбозом и сдавлением нижней полой вены и др. причинами. При смешанной форме портальной гипертензии имеет место нарушение кровотока, как во внепеченочных венах, так и в самой печени, например, при циррозе печени и тромбозе воротной вены.

Основными патогенетическими механизмами портальной гипертензии выступают наличие препятствия для оттока портальной крови, увеличение объема портального кровотока, повышенное сопротивление ветвей воротной и печеночных вен, отток портальной крови через систему коллатералей (потртокавальных анастомозов) в центральные вены.

В клиническом течении портальной гипертензии может быть выделено 4 стадии:

  • начальная (функциональная)
  • умеренная (компенсированная) – умеренная спленомегалия, незначительное расширение вен пищевода, асцит отсутствует
  • выраженная (декомпенсированная) – выраженные геморрагический, отечно-асцитический синдромы, спленомегалия
  • портальная гипертензия, осложненная кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки, спонтанным перитонитом, печеночной недостаточностью.

Наиболее ранними клиническими проявлениями портальной гипертензии служат диспепсические симптомы: метеоризм, неустойчивый стул, чувство переполнения желудка, тошнота, ухудшение аппетита, боли в эпигастрии, правом подреберье, подвздошных областях. Отмечается появление слабости и быстрой утомляемости, похудание, развитие желтухи.

Иногда первым признаком портальной гипертензии становится спленомегалия, выраженность которой зависит от уровня обструкции и величины давления в портальной системе.

При этом размеры селезенки становятся меньше после желудочно-кишечных кровотечений и снижения давления в бассейне портальной вены.

Спленомегалия может сочетаться с гиперспленизмом – синдромом, характеризующимся анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией и развивающимся в результате повышенного разрушения и частичного депонирования в селезенке форменных элементов крови.

Асцит при портальной гипертензии отличается упорным течением и резистентностью к проводимой терапии. При этом отмечается увеличение объемов живота, отеки лодыжек, при осмотре живота видна сеть расширенных вен передней брюшной стенке в виде «головы медузы».

Характерными и опасными проявлениями портальной гипертензии являются кровотечения из варикозно измененных вен пищевода, желудка, прямой кишки. Желудочно-кишечные кровотечения развиваются внезапно, имеют обильный характер, склонны к рецидивам, быстро приводят к развитию постгеморрагической анемии.

При кровотечении из пищевода и желудка появляется кровавая рвота, мелена; при геморроидальном кровотечении – выделение алой крови из прямой кишки. Кровотечения при портальной гипертензии могут провоцироваться ранениями слизистой, увеличением внутрибрюшного давления, снижением свертываемости крови и т.

д.

Диагностика портальной гипертензии

Выявить портальную гипертензию позволяет тщательное изучение анамнеза и клинической картины, а также проведение совокупности инструментальных исследований. При осмотре больного обращают внимание на наличие признаков коллатерального кровообращения: расширения вен брюшной стенки, наличия извитых сосудов около пупка, асцита, геморроя, околопупочной грыжи и др.

Объем лабораторной диагностики при портальной гипертензии включает исследование клинического анализа крови и мочи, коагулограммы, биохимических показателей, АТ к вирусам гепатита, сывороточных иммуноглобулинов (IgA , IgM , IgG).

В комплексе рентгеновской диагностики используется кавография, портография, ангиография мезентериальных сосудов, спленопортография, целиакография. Данные исследования позволяют выявить уровень блокировки портального кровотока, оценить возможности наложения сосудистых анастомозов. Состояние печеночного кровотока может быть оценено в ходе статической сцинтиграфии печени.

УЗИ брюшной полости необходимо для выявления спленомегалии, гепатомегалии, асцита.

С помощью допплерометрии сосудов печени производится оценка размеров воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен, расширение которых позволяет судить о наличии портальной гипертензии.

С целью регистрации давления в портальной системе прибегают к проведению чрескожной спленоманометрии. При портальной гипертензии давление в селезеночной вене может достигать 500 мм вод. ст., тогда как в норме оно составляет не более 120 мм вод. ст.

Обследование пациентов с портальной гипертензией предусматривает обязательное проведение эзофагоскопии, ФГДС, ректороманоскопии, позволяющих обнаружить варикозное расширение вен ЖКТ.

Иногда вместо эндоскопии проводится рентгенография пищевода и желудка.

К биопсии печени и диагностической лапароскопии прибегают в случае необходимости получения морфологических результатов, подтверждающих заболевание, приведшее к портальной гипертензии.

Лечение портальной гипертензии

Терапевтические методы лечения портальной гипертензии могут быть применимы только на стадии функциональных изменений внутрипеченочной гемодинамики.

В терапии портальной гипертензии используются нитраты (нитроглицерин, изосорбид), β-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол), ингибиторы АПФ (эналаприл, фозиноприл), гликозаминогликаны (сулодексид) и др.

При остро развившихся кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода или желудка прибегают к их эндоскопическому лигированию или склерозированию. При неэффективности консервативных вмешательств показано прошивание варикозно-измененных вен через слизистую оболочку.

Основными показаниями к хирургическому лечению портальной гипертензии служат желудочно-кишечные кровотечения, асцит, гиперспленизм.

Операция заключается в наложении сосудистого портокавального анастомоза, позволяющего создать обходное соустье между воротной веной или ее притоками (верхней брыжеечной, селезеночной венами) и нижней полой веной или почечной веной.

В зависимости от формы портальной гипертензии могут быть выполнены операции прямого портокавального шунтирования, мезентерикокавального шунтирования, селективного спленоренального шунтирования, трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования, редукции селезеночного артериального кровотока, спленэктомия.

Паллиативными мерами при декомпенсированной или осложненной портальной гипертензии, могут являться дренирование брюшной полости, лапароцентез.

Прогноз при портальной гипертензии

Прогноз при портальной гипертензии, обусловлен характером и течением основного заболевания.

Читайте также:  68 лет полинейропатия и радикулопатия и протрузия дисков ,чем опасно это заболевание?

При внутрипеченочной форме портальной гипертензии исход, в большинстве случаев, неблагоприятный: гибель пациентов наступает от массивного желудочно-кишечного кровотечения и печеночной недостаточности.

Внепеченочная портальная гипертензия имеет более доброкачественное течение. Наложение сосудистых портокавальных анастомозов может продлить жизнь иногда на 10—15 лет.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/portal-hypertension

Признаки портальной гипертензии при циррозе печени и ее лечение

Любая разновидность цирроза печени приводит к развитию синдрома портальной гипертензии. Подобная патология возникает на фоне неправильного движения крови по воротной вене. В результате происходит резкий скачок давления. Портальная гипертензия при циррозе печени становится причиной развития асцита, а также варикоза желудочно-кишечной системы.

Общая информация о патологии

Людям, страдающим заболеваниями внутренних органов, необходимо знать, что такое портальная гипертензия печени, поскольку эта патология приводит к разрыву сосудов.

Нормальный показатель давления в полой вене находится в пределах 7 мм рт. ст. Если он превышает цифру 12 мм, то следует незамедлительно обратиться в лечебное учреждение за помощью.

Давление поднимается, когда на пути тока крови обнаруживается преграда – она возникает в результате увеличения печени при циррозе.

Появившийся застой становится причиной расширения портальной вены. При сильном растягивании ее стенок может произойти разрыв, с развитием внутреннего кровотечения. Виной этому является структура вен, которые намного тоньше артериальных.

Причины портальной гипертензии при циррозе

Существует множество факторов, которые могут стать причиной портального синдрома. Их объединяют в отдельные группы:

  1. Заболевания печени, связанные с повреждением ее функциональных элементов: любая разновидность гепатита, новообразование, паразитарное поражение.
  2. Патологии, развившиеся из-за образования застоя, значительного уменьшения притока в двенадцатиперстную кишку желчи: новообразования желчных протоков, билиарный цирроз, ущемление либо повреждение протоков из-за роста камней, воспаление поджелудочной железы.
  3. Токсические поражения печени ядами: алкоголем, грибами, некоторыми лекарственными средствами.
  4. Травмы, обширные ожоги, различные патологии сердечно-сосудистой системы и сердца.
  1. Обильные внутренние кровотечения желудочно-кишечной системы.
  2. Неконтролируемый прием сильных седативных средств и транквилизаторов.
  3. Рацион, насыщенный белками животного происхождения.
  4. Терапия диуретиками.
  5. Хирургические вмешательства.

Портальную гипертензию принято классифицировать по нескольким критериям. Один из них – это область, которую поражает патология. В этом случае выделяют две разновидности синдрома:

  • тотальная – охватывает целиком все портальную систему;
  • сегментарная – затрагивает только определенную часть сосудов печени и селезенки.

Очаг патологии может находиться в различных областях печени, поэтому всемирной организацией здравоохранения принято делить портальную гипертензию по месту локализации:

  1. Предпеченочная. Возникает достаточно редко всего в 3% случаев. Возникает из-за нарушений функциональности селезеночной и портальной вены: тромбоза, обструкции или сдавливания самих вен.
  2. Внутрипеченочная. Развивается в 85% случаев. Эта разновидность портальной гипертензии подразделяется еще на три подвида:
    1. предсинусоидальный – преграда располагается перед капиллярами-синусоидами;
    2. постсинусоидальный – препятствие обнаруживается после сосудов печени;
    3. синусоидальный – нарушения кровотока возникают внутри печеночных синусоидальных сосудов.
  3. Постпеченочная. Диагностируется в 10% случаев и связана непосредственно с патологией Бадда-Киари (нарушения правильности кровотока по печеночным венам).
  4. Смешанная. Одна из самых редких разновидностей портальной гипертензии и самая тяжелая. Преграды обнаруживаются практически во всех областях печени.

Стадии заболевания

Портальная гипертензия, как и многие другие заболевания, развивается постепенно. Принято выделять 4 стадии течения патологии:

  1. Начальная. Появляются первые признаки и симптомы портальной гипертензии.
  2. Компенсированная или еще ее называют умеренной. Происходит увеличение селезенки, сама печень увеличена незначительно. Свободная жидкость в области живота не скапливается.
  3. Декомпенсированная или ярко выраженная. Помимо увеличения селезенки, растет в размерах и печень. В брюшной полости может появиться свободная жидкость.
  4. Осложненная. На этой стадии возникает значительное увеличение вен, происходит их разрыв, возникает внутреннее кровотечение, которое приводит к тяжелым осложнениям и возможно к летальному исходу.

Симптоматика портальной гипертензии

Первопричиной портальной гипертензии является цирроз печени. Именно из-за него повышается давление в воротной вене. По мере развития заболевания проявляются различные клинические симптомы, которые могут свидетельствовать о возникающих проблемах. Возможно формирование следующих состояний и патологий:

  • спленомегалия;
  • варикоз различных отделов пищеварительного тракта;
  • скопление свободной жидкости в животе (асцит);
  • кровотечения;
  • развитие анемии;
  • ухудшение свертываемости крови (гиперспленизм);
  • изменение показателей лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов;
  • потеря веса;
  • слабость;
  • тошнота и рвота;
  • снижение аппетита;
  • боли в области живота, правого подреберья.

Клинические стадии развития портальной гипертензии

На начальной стадии заболевания, которая предшествует клиническим симптомам, отмечается тяжесть в правом подреберье, плохое самочувствие, вздутие живота. При усугублении патологии возникает боль под правым нижним ребром, нарушение пищеварительных функций, значительное увеличение в размерах печени и селезенки.

Признаки портальной гипертензии при циррозе печени могут быть различны в зависимости от места локализации процесса. Предпеченочная форма протекает мягко, прогноз заболевания позитивный.

Возможно замещение портальной вены кавернозной гемангиомой – новообразованием, состоящим из сосудов. Происходит изменение свертываемости крови, а в результате закупоривание воротной вены.

В некоторых случаях отмечаются кровотечения из сосудов нижней трети пищевода.

Внутрипеченочное течение сопровождается желтушностью кожи и слизистых тканей. Первое пожелтение наблюдается под языком и на внутренней стороне запястий. Формируется печеночная недостаточность, появляются более сильные кровотечения, наблюдается асцит.

Надпеченочная блокада начинается достаточно остро. Возникает резкая боль в верхней части брюшины и в районе правых ребер. Печень очень быстро увеличивается в размерах, отмечается большое количество свободной жидкости.

Диагностика

Выявление портальной гипертензии требует тщательного изучения анамнеза, жалоб пациента, исследования результаты анализов. Помимо этого потребуется провести целый комплекс диагностических мероприятий при помощи современного оборудования.

Сначала врач проводит осмотр пациента, прощупывает брюшную полость. Первоочередная задача – выявить отсутствие или наличие асцита, болевых ощущений при пальпации, околопупочной грыжи. Дополнительно требуется осмотр кожных покровов, слизистых глаз, чтобы исключить желтушный оттенок либо гиперемию стоп и кистей.

Анализ крови при портальной гипертензии может содержать следующие отклонения:

  • низкие показатели железа;
  • уменьшение количества эритроцитов;
  • лейкопения;
  • высокий уровень ферментов печени;
  • наличие антител к вирусам гепатитов.

Узи и кт

Наиболее безопасным и достаточно информативным методом исследования является УЗ-диагностика. При помощи ультразвукового оборудования определяют степень расширения и извилистости сосудов. Признаком портальной гипертензии считается увеличение воротной вены свыше 14 мм в диаметре. Также при УЗИ определяют:

  • наличие асцита;
  • изменение размеров селезенки и печени;
  • скорость и объем кровотока;
  • наличие тромбов.

При недостаточной информативности ультразвукового исследования назначают проведение компьютерной томографии.

Спиральная КТ и трехмерная ангиография помогут более точно визуализировать состояние портальных сосудов, однако, при таком исследовании невозможно определение скорости, объема кровотока.

Также с помощью компьютерной томографии возможно выявление различных новообразований в печени, анастомоз (соединения) между венами.

Другие методы исследования

Наиболее достоверной для определения степени заболевания является информация, полученная в результате замера давления в портальной вене. Провести такое исследование достаточно сложно ввиду глубокого ее расположения. Чаще всего это делают во время оперативного вмешательства.

Однако, на сегодняшний день о росте давления в воротной вене можно также судить по варикозу пищевода, выявляемого при помощи эндоскопии (ФГДС). Этот метод позволяет определить, насколько напряжены сосуды, диагностировать кровотечения и избежать рецидивов.

Гепатосцинтиграфия – один из методов визуализации печени при помощи невысоких доз радиоактивных веществ, введенных внутривенно и специальной гамма-камеры. Проводится для определения наличия опухолей и анатомических изменений структуры органа.

Также применяются: транскавальная печеночная венография, портография с использованием чрезартериального и чрезвенозного доступа.

Лечение

На ранней стадии портальной гипертензии возможна консервативная терапия. Комплекс лечебных мероприятий состоит в устранении основного заболевания, которое спровоцировало синдром, а также в уменьшении портального давления. Для облегчения состояния пациента назначают:

  1. «Вазопрессин». Данный препарат приводит к сокращению артериол, что способствует уменьшению поступления крови в кишечник и снижению давления в портальной вене. Перед его введением необходимо проведение электрокардиографии, поскольку лекарственное средство оказывает сужающие действие и на сосуды сердца.
  2. «Соматостатин». Оказывает влияние на гладкую мускулатуру сосудов, помогая увеличить сопротивление артерий и снизить давление во всей портальной системе. Данные препарат при помощи эндоскопа вводят непосредственно в вены пищевода и желудка, что также способствует остановке кровотечения.
  3. «Пропранолол» («Надолол», «Тимолол»). Эти препараты обычно назначаются при нарушениях сердечного ритма и гипертонии, относятся к неселективным бета-блокаторам. Однако эффективность данных средств невысока, при отсутствии необходимого терапевтического эффекта назначают другие группы лекарств.
  4. Диуретики. Способствуют удалению избытка жидкости из организма.
  5. Нитраты. Это особая группа препаратов, являющихся солями азотной кислоты. Они способствуют расширению сосудов, которые уносят кровь от пораженных органов, помогают накопить кровь в мелких капиллярах, уменьшают ее приток к печени.
  6. Лекарственные средства, содержащие лактулозу. Они способствуют удалению из кишечника вредных веществ, скопившихся из-за нарушения работы печени.

Для остановки кровотечений на сутки специальные баллоны помещают в расширенные вены. За счет раздувания баллон перекрывает кровоток. После этого проводится перевязка вен с помощью отдельных эндоскопических процедур.

Хирургическая терапия портальной гипертензии основана на искусственном формировании дополнительных путей для отвода крови из увеличенной воротной вены. Если препятствие находится внутри печени, то лечение проводится только после того, как основной процесс стихнет и при отсутствии печеночной недостаточности.

Возможно проведение следующих хирургических вмешательств: портосистемное шунтирование, оменторенопексия (подшивание сальника к почке и печени для развития новых сосудов), эмболизация артерии в селезенке.

Удаление селезенки – крайняя мера, применяемая для лечения портальной гипертензии, наблюдающейся при циррозе. Она способствует уменьшению давления, но чаще всего применяется только при гиперспленизме. Максимального эффекта можно достичь при помощи пересадки донорского органа, когда изменения в печени становятся необратимыми.

Синдром портальной гипертензии довольно часто приводит к серьезным осложнениям. Самыми опасными считаются:

  1. Внутреннее кровотечение. Если заболевание сопровождается рвотой коричневого цвета, то можно говорить о кровотечении из вен желудка, красного – из сосудов пищевода. Также свидетельствовать о данной патологии может черный зловонный стул – это показатель кишечного кровотечения.
  2. Поражение нервной системы. Проявляется повышенной утомляемостью, бессонницей, чрезмерной раздражительностью, депрессией.
  3. Из-за вдыхания рвотных масс возможна блокировка бронхов, что может привести к проблемам с дыханием.
  4. На фоне портальной гипертензии развиваются печеночная и почечная недостаточность, другие заболевания, связанные с системой выделения.
  5. Поражение почек и печени, сопровождающееся расстройством функции мочеиспускания. В этом случае выделение мочи уменьшается до 500 мл в сутки и менее.
  6. Гинекомастия. Это целый комплекс симптомов, связанные с нарушением гормонального фона у мужской части населения. При этом значительно ухудшается половая функция.
Читайте также:  Как избавиться от живота в домашних условиях за неделю, почему растет жир на боках, в короткий срок

Прогноз

Прогноз при портальной гипертензии всегда зависит от вида и степени развития патологии. Внепеченочная форма характеризуется благоприятным прогнозом. В этом случае говорят о доброкачественности синдрома. Средний возраст дожития при наличии такого заболевания составляет около 15 лет. Состояние значительно облегчается после проведения операции.

При внутрипеченочной портальной гипертензии в большинстве случаев наступает летальный исход, провоцируемый кровотечениями и печеночной недостаточностью, а иногда совокупностью обоих факторов. С момента развития первого кровотечения летальность может составлять около 40-70% случаев. Однако при рецидиве заболевания смертность колеблется еще около 30% случаев.

Именно поэтому при первых симптомах, указывающих на развитие портальной гипертензии, следует срочно обращаться в лечебное учреждение. Настоятельно рекомендуется посещение гастроэнтеролога и проведение необходимых исследований, позволяющих подтвердить либо опровергнуть наличие патологии. При выявлении заболевания лечение должно быть безотлагательным.

Профилактика

Профилактические мероприятия, помогающие избежать развития портальной гипертензии, либо способствующие облегчению состояния при прогрессировании заболевания, подразделяют на три группы:

  1. Первичная профилактика – предупреждение заболеваний, которые могут спровоцировать развитие портальной гипертензии. Такими мерами признана вакцинация от различных видов гепатита, отказ от употребления алкоголя.
  2. Вторичная профилактика заключается в своевременно назначенной терапии при развитии заболеваний, приводящих к портальной гипертензии: некроза и цирроза печени, тромбоза печеночных вен, опухолей, синдрома Бадда-Киари, гепатита и т.д.
  3. Профилактика осложнений.

Как предупредить осложнения?

Внутренние кровотечения – основная причина летального исхода при такой патологии. Для их предупреждения необходимо выполнение ФЭГДС.

При помощи специального аппарата проводят исследование внутренней поверхности пищевода и других частей желудочно-кишечной системы. Выполнение данной манипуляции рекомендуется не реже, чем один раз в 1,5-2 года.

Если же при диагностике выявлено варикозное расширение сосудов, то процедуру рекомендуют проводить каждые полгода.

Профилактика печеночной энцефалопатии заключается в особой диете и приеме препаратов лактулозы. Количество употребляемого пациентом белка в сутки не должно превышать 30 грамм, его прием необходимо равномерно распределить в течение дня. Это важно для снижения образования ядовитых и токсических соединений, способных повредить мозг.

При развитии портальной гипертензии очень важно своевременно обратиться к врачу. Адекватное лечение если не поможет полностью вылечить заболевание, то хотя бы отдалит возможный летальный исход.

Источник: https://davlenienorm.com/info/portalnaya-gipertenziya-pri-tsirroze-pecheni.html

Портальная гипертензия при циррозе печени

В большинстве случаев портальная гипертензия развивается при циррозе печени.

Варикоз при этой патологии выявляется в 90% (в пищеводе, желудке). 1/3 болезней сопровождается осложнениями с кровопотерями, в 50% случаев отмечается смертельный исход.

Врач: Шишкина Ольга ✓ Статья проверена доктором

Что это такое

Это высокое давление крови в воротной вене, образуется такое явление, когда на пути кровяного тока из бассейна данной вены, возникает преграда в любом месте: ниже, выше, внутри печени.

Давление соответствует показателям в портальной зоне 7 мм рт. столба, если его показатель более 12–20 мм, начинает формироваться застой в приносящих венах, которые становятся шире.

В противовес артериям тонкие стенки вен не обладают мышечной структурой и под давлением растягиваются, с легкостью рвутся.

Посмотрите видео

Причины

У каждой группы гипертензии существуют свои поводы для возникновения. Надпеченочная блокада появляется в результате:

  • Болезни Киари или синдрома Бадда-Киари;
  • Сужения просвета vena cava inf., когда есть давление со стороны опухолевого формирования, рубцов;
  • Воспаление сердечной сумки со «слипанием» его листков, что увеличивает давление и затрудняет печеночный отток.

Печеночная форма образуется:

  • Вследствие цирроза;
  • Хронических воспалительных процессов в печени;
  • Возникновение опухоли;
  • Формирование спаек после увечья, хирургического вмешательства;
  • Токсические вещества, лекарства-цитостатики разрушают гепатоциты, увеличивая сопротивление кровяному течению.

Печень обладает высокими регенеративными возможностями и постоянно обновляется, даже при уничтожении большого количества клеток.

Однако систематическая интоксикация, хроническая или системная болезнь формируют фиброз и исключают орган из кровотока.

Внепеченочная блокада появляется:

  • В результате воспалительных процессов в брюшине;
  • Врожденных отклонений формирования сосудов;
  • Осложнений, в итоге плохо проделанной операции на печени и желчном пузыре.

https://feedmed.ru/bolezni/sistemy-pishhevarenija/portalnaya-gipertenziya.html

Цирроз печени является первопричиной формирования гипертензии печеночных вен, из-за него растет давление в воротном сосуде. По ходу развития болезни проявляются клинические симптомы характерные для любого вида:

  • Спленомегалия;
  • Гиперспленизм – ухудшение свертываемости крови;
  • Изменения в лабораторных исследованиях – нарушаются показатели тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов;
  • Варикоз пищеварительного тракта;
  • Кровотечение и развитие активной анемии;
  • Асцит – скопление жидкости в животе.

Клинические стадии формирования гипертензии:

  1. Фаза, предшествующая клинике. Отмечается тяжесть под правым ребром, вздутие живота, плохое самочувствие.
  2. Усугубление заболевания. Появляется боль сразу под правыми ребрами, ухудшение пищеварительных функций, увеличение печени и селезенки.
  3. Усугубленная фаза с потерей крови.

Предпеченочная форма – формируется в период детства, течение довольно мягкое с позитивным прогнозом. Происходит замещение портальной вены каверномой – формирование разной величины сосудов.

Сопровождается нередкими течениями крови из вен нижней трети пищевода, изменением свертываемости крови и закупориванием просвета воротного сосуда.

При внутренней фазе показатели цирроза печени становятся ведущими. На динамику имеет влияние уровень активности и причины появления гипертензии.

Наблюдается присутствие:

  • Асцита;
  • Первичных кровотечений и их рецидивов;
  • Желтушность кожного покрова и слизистой, что говорит о проблеме органа;
  • Формирование печеночной недостаточности;
  • Первое пожелтение наблюдается под языком и на внутренней стороне рук.

Надпеченочная блокада по большей части имеет отношение к болезни Киари. Начинается острой фазой:

  1. Внезапная сильнейшая боль вверху брюшины и под правыми ребрам.
  2. Печень разрастается очень быстро.
  3. Наблюдается скачок температуры тела.
  4. Возникает асцит.

Летальный исход настает из-за потери крови и острой недостаточности печени.

Лечение

Лечение портальной гипертензии при циррозе печени заключается в предотвращении кровотечения – медикаментами: пропанолол, соматостатин, терлипрессин в сочетании с пережатием варикозных вен или склеротерапией уменьшают возникновение рецидива кровотечения в 2 раза.

Склеротерапия при применении эндоскопа – это введение соматостатина в поврежденные вены, эффективность такого способа составляет 80%.

Тампонада пищевода – зонд с манжетой-баллоном вводится в желудок и формируется воздухом, чем предотвращается кровотечение, благодаря сдавливанию воспаленных вен. Длительность использования – сутки, побочные ситуации – образование перитонита.

Эндоскопическая перевязка вен посредством эластичных колец.

Результативность 80%, однако, при длительном кровотечении использование почти невозможно, отличная профилактика повторных кровопотерь.

Операционное вмешательство только после полной ремиссии, при неэффективности терапии и применения эндоскопа.
Трансплантация печени в случае цирроза, объемных кровопотерь и необходимости введения донорской крови.

Портальная форма цирроза

Впервые описал это заболевание в 1819 году французский клиницист Лаэннеком. Он происходит примерно в 20–40% случаев и проявляется после 40 лет по большей части у мужчин.

Ранее считалось, что данная форма следствие злоупотребления алкоголем, в итоге получила название алкогольного.

Изначально течение болезни бессимптомное, больной может вовсе не подозревать о проблеме и узнает о ней случайно при плановом осмотре или обращении в больницу по поводу прочих проблем.

Со временем возникают признаки: слабость, быстрая утомляемость, чувство тяжести и неловкости, чаще в правом боку под ребрами. В дальнейшем появится метеоризм, вздутие живота и прочие.

Некоторые начинают страдать разладом работы половых желез. Проявляются кровотечение из носа, геморроидальных узлов, пищевода.

Кожный покров у больных сильно бледнеет, признаки желтухи проявляются редко. Треть часть больных обладают признаками телеангиэктазии.

При пальпации брюшной полости ощущается увеличенная, плотная, с заостренным краем печень, расширение вен брюшины, увеличенная селезенка.

В моче выявляется повышенное количество уробилина, билирубин крови в норме. Уже на ранних этапах осадочные реакции на Таката-Ара положительные.

Печеночная недостаточность начинает расти по нарастающей с течением болезни. Рентген помогает определить венозное расширение в пищеводе и кардиальном желудочном отделе.

Ректоскопия определяет варикоз геморроидальных узлов. Портальное кровотечение медленное.

Клинические проявления

Во второй фазе развития портального цирроза печени отмечается яркое присутствие портальной гипертензии.

Человек теряет в весе, ухудшается работоспособность, иногда он не может самостоятельно обслуживать себя, увеличивается живот с ярко выраженным рисунком расширенных вен.

На фоне большого объема брюшины, резко уменьшается печень, как бы сморщивается. Появляется быстро развивающаяся анемия, куриная слепота, хейлоз, сухость и шелушение кожного покрова, невриты.

Признаки печеночной недостаточности продолжают усугубляться.

Финальный – кахектический этап портальной формы цирроза выражен сильным истощением человека, живот может вообще исчезнуть.

Дистрофия сопряжена с гиповитаминозом. Недостаточность переходит в печеночную кому, от которой погибает больной.

Смертельный исход случается на фоне интеркуррентных болезней или профузных кровотечений. Обычно течение болезни происходит волнами на протяжении 10-12 лет.

Народная медицина

Подобные средства можно использовать лишь как дополнение к основному комплексному лечению, назначенному врачом.

  1. Средство из корней одуванчика

Сушат и измельчают до порошкообразного состояния. Одну столовую ложку получившегося порошка заливают стаканом кипящей воды и оставляют настаиваться на четверть часа.  Назначают по стакану три раза в сутки.

  1. Соки:
    • свекольный сок пьют по половине стакана за полчаса до еды три раза в сутки;
    • сок из моркови, смесь соков из моркови свеклы и огурца в соотношении 10:3:3, смесь соков из моркови и шпината в соотношении 5:2; рекомендуют пить курсом в течение месяца по 250 мл ежедневно.
  2. Травяной отвар.

Смешивают:

  • листья крапивы 10 грамм;
  • плоды шиповника 20 грамм;
  • цветки ромашки 10 грамм
  • тысячелистник 5 грамм.

Две столовые ложки полученной смеси заливают 0,5 литрами воды, доводят до кипения, максимально убавляют огонь и варят в течение 20 минут. Когда отвар остынет, его принимают по 2 столовые ложки 3 раза в день между едой.

Диета

Питание должно обеспечить механическое и химическое щажение, и создавать максимально возможный функциональный покой печени. Ограничивают содержание жира (при диспепсических нарушениях ограничение максимально). Белки и углеводы должны соответствовать физиологической норме.

В рацион вводят:

  • продукты с содержанием полноценных белков (например, творог);
  • липотропных веществ;
  • витамины в составе ягод фруктов и овощей.

Увеличение потребления легкоусвояемых углеводов нарушают функцию выделения желчи, поэтому рекомендуется по возможности отказаться от сахара, варенья, меда. Показано обильное питье, объем жидкости до трех литров в сутки.

Питание дробное, частое, небольшими количествами. Продукты отваривают и подают в протертом виде.

Читайте также:  Cухой закон в ссср, сша, финляндии, кто ввел и в каком году

Исключают:

  • мясо жирных сортов;
  • все копчености;
  • соленья;
  • маринованные заготовки;
  • острое;
  • сладости и сдобу.

Категорически запрещены вино и спиртосодержащие напитки.

При циррозах могут развиваться поносы с признаками стеатореи (нарушение расщепления и всасывания жира). Состояние можно облегчить отказом от молока и продуктов со слабительным действием.

При отечном синдроме и асците целесообразно уменьшить объем выпиваемой жидкости. Пища должна быть богата калием. Пищу готовят без соли.

У пациентов на фоне заболевания может пропадать аппетит. Тогда меню составляют индивидуально. Выбор должен падать на свежие овощи и фрукты, ягоды. В рацион включаются соки, молочнокислые продукты. Допустимо минимальное количество пряностей.

Рецепты блюд.

Салаты:

  1. Из свежих огурцов и помидор.
    Овощи моют и режут. Смешивают. Добавляют соль по вкусу. Заправляют оливковым маслом или сметаной. Украшают укропом.
  2.  Морковный.

Берут:

  • вымытую очищенную морковь, натирают на терке, лучше крупной;
  • нарезанные соломкой свежие яблоки, чернослив и курагу.

Все смешивают. Добавляют сметану.

Первые блюда:

Капусту шинкуют.

Помещают в кастрюлю с кипящей водой и доводят до кипения.

Добавляют:

  • нарезанный квадратиками картофель;
  • тушеную свеклу с припущенным репчатым луком.

Через десять минут после закипания вливают разведенную мучную пассировку и варят

еще столько же.

Соль, сахар, лимонную кислоту добавляют по вкусу.

Варят около пяти минут.

Придают цвет за счет свекольного настоя.

При подаче на стол добавляют сметану и украшают зеленью.

  1. Молочный суп с мясным пюре.

Мясо отваривают и пропускают через мясорубку до трех раз, затем протирают через сито.

Готовят слизистый отвар из риса.

Все смешивают, добавляют соль. Доводят до кипения. Немного охлаждают.

Заправляют смесью, приготовленной из сливок и яичного белка. Подают со сливочным маслом.

Вторые блюда

Из мяса:

  1. Говядина, запеченная в соусе.

Для одной порции в форму, смазанную маслом, наливают молочный соус (небольшое количество), кладут три кусочка парового мяса.

По краям располагают отваренный и нарезанный картофель. Заливают остатком соуса.

Сверху посыпают сыром. Ставят запекаться в духовку.

Мясо нарезают кусочками примерно по 20-30 грамм, бланшируют.

Добавляют помидоры или томатную пасту без добавок, воду и тушат.

Из курицы:

Куриное филе отваривают. Несколько раз пропускают через мясорубку.

В получившийся фарш поочередно вмешивают:

  • густой молочный соус;
  • оливковое масло;
  • яичный желток;
  • белок, взбитый в крутую пену.

Массу помещают в форму и запекают в духовке около получаса до образования тонкой румяной корочки.

Нарезают на порции и подают с маслом.

В качестве гарниров в меню можно включать:

  • картофельное пюре;
  • протертый отваренный рис;
  • вермишель или лапшу.

Осложнения и прогноз

  1. Кровотечение из варикозно расширенных вен.
  2. В результате потальной гипертензии  происходит расширение вен стенок пищевода. Часть стенки венозных сосудов подвергается дистрофическим изменением, где и происходит разрыв при резком повышении давления в сосудах портальной системы.

  3. Внезапный перитонит бактериальной природы.
  4. Печеночная недостаточность.
  5. Разрушение клеток печени начинается с центральной зоны. Развивается гиперамонийэмия, аминокислотный дисбаланс и нарушения метаболизма.

    Резко повышается уровень токсинов в крови, что приводит к их прохождению в головной мозг. В результате повышается внутричерепное давление. Развивающийся в дальнейшем отек мозга является причиной гибели больного.

  6. В результате массовой гибели печеночных клеток нарушается синтез и содержание в крови факторов свертывающей и противосвертывающей систем. Одновременно развивается снижение количества и нарушение функции тромбоцитов крови.

    Эти процессы способствуют повышенной кровоточивости и развитию массивных кровотечений.

  7. Нарушение обменных процессов:
  8. Желтуха.
  9. Асцит и как следствие развитие внутренних грыж.

Прогноз будет зависеть от:

  • степени нарушения функции печени;
  • частоты и силы кровотечений.

Профилактика

  1. Меры, направленные на предупреждение развития патологии печени:
    • правильное питание с соблюдением режима;
    • борьба с гиподинамией;
    • занятие физической культурой;
    • отказ от злоупотребления алкоголем;
    • проведение прививок против вирусного гепатита;
    • информирование населения и санпросветработа;
    • улучшение быта и условий проживания.
  2. Профилактика при развитии заболеваний печени:
  • как можно раньше проведение полного обследования и уточнение диагноза для своевременного начала лечения;
  • плановая комплексная терапия в стационаре;
  • строгое выполнение всех назначений лечащего врача.
  1. Профилактика кровотечений:
  • фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) 2 раза в год;
  • ректороманоскопия (РРС) ежегодно;
  • контроль состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови.

ПОДЕЛИСЬ И РАССКАЖИ ДРУЗЬЯМ

Источник: https://FeedMed.ru/bolezni/sistemy-pishhevarenija/portalnaya-gipertenziya.html

Портальная гипертензия при циррозе печени

Одно из наиболее опасных осложнений для жизни больного это портальная гипертензия при циррозе печени. Подъем давления в системе воротной вены сопровождается характерными синдромами. Для предотвращения гибели применяются как терапевтические, так и оперативные варианты лечения.

Причины формирования патологии

Заболевание возникает при нарушении кровообращения в печеночных сосудах, вследствие чего для компенсации гемодинамики происходит неадекватное повышение давления в системе воротной вены. Классификация видов портальной гипертензии по причинам выглядит следующим образом:

  • Надпеченочная. Возникает из-за тромбоза печеночных вен или прорастания опухоли со сдавлением сосуда.
  • Внутрипеченочная. Наиболее распространенный этиологический фактор это портальный цирроз печени со сдавлением сосуда образованными узлами, а также злокачественные новообразования из ткани органа.
  • Подпеченочная. Тромбообразование в одноименной вене и любом сосуде из её бассейна.
  • Смешанная. Сочетание вышеперечисленных видов блока кровообращения.

Синдромы, сопровождающие осложнение

Портальная гипертензия при циррозе печени сопровождается появлением разнообразных симптомов. Их выраженность и тяжесть зависит от индивидуальной устойчивости организма и скорости прогрессирования болезни. Они сгруппированы в синдромы:

  • Болевой синдром. Проявляется болью под правым ребром с иррадиацией в спину или поясницу.
  • Диспепсический синдром. Для него характерны ощущения тошноты, рвота, метеоризм, диарея и отсутствие аппетита, потеря веса.
  • Синдром холестаза. Появление зуда, окрашивание кожных покровов в желтый цвет.
  • Астеновегетативный синдром, при котором наблюдается угнетение деятельности ЦНС. Проявляется утомляемость, бессонница, снижением работоспособности, головной болью.
  • Синдром эндокринных нарушений. При гормональном сбое у мужчин гинекомастия и снижением потенции, а у женщин нарушение менструального цикла.
  • Синдром портальной гипертензии является наиболее выраженным. Он проявляется расширением венозных анастомозов. На поверхности живота из-за высокого давления выпячиваются венозные сосуды, образуя «голову Медузы». На повышение давления в портальной вене также указывает асцит, который появляется из-за выхода жидкой части крови в брюшную полость. Со стороны внутренних органов заметно увеличение размеров селезенки (спленомегалия), ВРВ желудка и пищевода, обострение геморроя.

Портальная гипертензия при циррозе печени опасна собственными осложнениями, к которым относятся кровотечения из варикозных венозных узлов. Из-за повышенного давления внутри сосудистого русла происходит массивная кровопотеря в виде кровавой рвоты, диареи.

Иногда кровотечение во внутренних органах при портальном циррозе печени может быть скрытым. Оно проявляется выделением дёгтеобразного жидкого стула, который является кровью прошедшей по пищеварительному тракту из желудка или верхнего отдела кишечника.

Лабораторная и аппаратная диагностика

Постановка диагноза при портальном циррозе печени начинается со сбора анамнеза и клинического обследования, в ходе которого выявленные симптомы будут сопоставлены между собой. Однако для достоверной диагностики заболевания и оценки функционального состояния организма требуется провести дополнительные методы исследования.

Общий и биохимический анализы крови

В результатах ОАК пациента с портальным циррозом печени можно выявить уменьшение количества всех форменных элементов крови (панцитопению). Причиной этому состоянию служит гиперспленизм.

Биохимический анализ крови предназначен для оценки компенсаторных возможностей больного организма и степени прогрессирования заболевания. Трансферазы являются главными параметрами, по которым нужно ориентироваться при циррозе печени.

Увеличение АЛТ и АСТ происходит в активный период болезни и отражает интенсивность гибели печеночных клеток.

Также при биохимическом исследовании можно обнаружить снижение общего белка и альбумина, повышение щелочной фосфатазы, нарушение коагуляционных свойств крови.

УЗИ диагностика портальной гипертензии

Ультразвуковому исследованию отдают предпочтение при исследовании печени и воротной вены. Метод позволяет оценить структурное состояние паренхимы органа, определить размер соединительнотканных узлов, найти уровни жидкости при асците.

Диаметр просвета вены при циррозе с портальной гипертензией превышает 15 мм, что также можно выявить с помощью УЗИ.

Допплерография помогает определить скорость кровотока, которая у здоровых людей соответствует 0,15-0,20 м/с, а у больных циррозом снижается до 0,12 м/с.

Эндоскопические исследования

Альтернативой рентгенографическим и компьютерным методам визуализации ЖКТ является эндоскопическая диагностика. Исследование помогает оценить состояние расширенных варикозных вен любого отдела пищеварительного тракта в реальном времени. Если размер узлов более 5 мм это большой варикоз, если менее 5 мм – малый.

Спленоманометрия

Специфическое исследование относится к рентгенографическим методам. Используя аппарат Вальдмана выявляют повышение давления в селезенке свыше 250 мм.вод.ст., что указывает на портальную гипертензию.

Способы лечения

Лечение портальной гипертензии при циррозе печени проходит в условиях терапевтического или хирургического отделения. Объем лечебных мероприятий определяется индивидуально с учетом доминирующих синдромов и жизненных показателей пациента.

Консервативное лечение

В качестве медикаментозной помощи используют средства, снижающие гипертензию в венозных сосудах.

Фармгруппа

Действие

Препараты

Нитраты

Уменьшение притока венозной крови к месту печеночного блока из-за расслабления периферических сосудов.

Сустак-форте, Кардикет

B-блокаторы

Снижают давление в портальном сосуде благодаря уменьшению частоты сокращений сердца.

Атенолол

Гормональные препараты

Сужают сосуды, останавливая кровотечение и препятствуя повторному эпизоду.

Вазопрессин

Октреотид

В случае появления признаков бактериальной инфекции можно применить антибиотики с учетом индивидуальной чувствительности организма. Терапевтический подход заключается в устранении симптомов возникающих под влиянием болезни.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство является основным и наиболее значимым способом устранения портальной гипертензии. Выполняемые хирургические операции можно разделить на 2 группы:

  1. Радикальные – полностью ликвидирующие портальный блок.
  2. Паллиативные – облегчают состояние больного устранением отдельных элементов патогенеза.

Радикальной операцией является пересадка печени. Она выполняется только в случае неэффективности остальных методов. В качестве донора выступают родственники больного. Благодаря хорошей регенерации для успешной трансплантации используется лишь часть здоровой печени.

Портосистемное и спленоренальное шунтирование выполняется путем создания анастомозов между сосудами. Образованные соединения позволяют крови направляться в обход портального блока, тем самым снижая гипертензию.

Для устранения кровотечений из пищеварительного тракта производят деваскуляризацию (перевязку) расширенных варикозных вен. Благодаря эндоскопии сосуды можно склерозировать специальным веществом. Инновационным способом остановки и профилактики профузных кровотечений из пищевода используется баллонная тампонада зондом Блекмора.

Своевременное выявление симптомов поможет сохранить жизнь и здоровье. Делитесь информацией со своими друзьями, оставляйте комментарии, участвуйте в обсуждении проблемы.

Источник: https://oskleroze.ru/cirroz/portalnaya-gipertenziya-pri-cirroze-pecheni

Ссылка на основную публикацию